荥阳市人力资源和社会保障局

                                                  关于开展定点医疗机构专项检查的通知

各科室及二级机构：

为了加强医保基金的安全，确保医保基金的公平合理使用，保障参保人员的基本医疗权益，根据郑州市人力资源和社会保障局《郑州市基本医疗保险专项治理工作方案》的要求，经研究决定，对全市基本医疗保险定点医疗机构执行医疗保险法律法规政策和履行医保服务协议情况开展专项检查。现将有关问题通知如下：

一、检查时间

2016年5月11日至5月15日。

二、检查对象

全市职工医疗保险和居民医疗保险各定点医疗机构，定点零售药店。

三、检查内容

 (一)现场检查

1．是否存在降低入院指征情况；

2．核查理疗项目设置和开展情况，建立理疗项目档案；医嘱与病症、检查、收费等是否一致；

3．实行按项目付费的，重点检查是否存在超范围超剂量用药、过度检查治疗、重复检查等；

4．是否存在串换项目、将自费项目擅自改为医保项目等违法违规行为等；

5．是否存在超限项目、虚构医疗、转嫁收费；

6．是否存在伪造医疗文书、冒卡(名)就医、挂床住院、空刷社会保障卡套取现金等；

7．药品药材库存情况是否与账目一致；

8．定点零售药店是否存在摆放生活用品、化妆品、食物等套取医保基金的现象；是否有横抬物价、出售假冒伪劣、过期药品现象；是否存在串换药品目录刷取社会保障卡现象。

9．违反医保政策和协议约定其他事项。

（二）病历资料检查

每一检查对象抽取住院病历30份，进行对照审核。

（三）医疗账目检查

核实医疗保险上传数据和有关药品、药材、医疗耗材、检验检查记录、理疗记录等与各项进货、存货、销售、检查等各项清单账目。

（四）住院病人核实回访

根据病历检查核实住院病人住院情况，并就有关检查、手术、用药、理疗等情况进行回访核实。

四、检查方式

检查分三组(分组名单另发)，检查不提前通知，采取明查和暗访等形式，并结合举报投诉情况、全面检查和重点抽查相结合的方式进行。提高检查的透明度和工作效率。

五、检查工作要求

基本医疗保险基金专项治理工作是维护基金安全的一项重要举措，检查小组要严格履行工作职责、细化人员分工，强化工作责任，认真按照检查的内容认真细致的做好检查工作，坚持做到无禁区、全覆盖、零容忍，不走过场，不弄虚作假，不隐瞒问题。对检查出现的问题要向被检查单位反馈提出意见督促整改，同时上报同级基金监督部门，不符合定点资格的的通知社保管理部门停止定点资格。问题严重启动纪检程序，移交纪检部门严肃查处。

    附件：1、荥阳市基本医疗保险基金检查领导小组人员名单

2016年5月11日

附件1

荥阳市基本医疗保险基金检查领导小组

一、领导小组

组  长：白  栋  荥阳市人社局党组副书记

副组长：刘宏伟  荥阳市社会保险局局长

        李新五  荥阳市人社局社会保险基金监督科科长

        张建平  荥阳市社会保险局副局长

        孙红芳  荥阳市社会保险稽查中队中队长

成  员：禹利军  市社会保险局生育保险待遇科科长

曹连枝  市社会保险局生育保险待遇科副科长

郭永兵  市社会保险稽查中队副队长

程志卿  市社会保险局社会保险关系科科长

王金玲  市社会保险局居民医疗保险科科长

郝  淼  市社会保险稽查中队科员

黄  婉  市社会保险局居民医疗保险科副科长

秦金栓  市社会保险局基金财务科科长

蒋华瑞  市社会保险局职工医疗保险待遇科科长

楚颖慧  市社会保险稽查中队科员

郭瑜龙  市社会保险局职工医疗保险科科员

宋  建  市社会保险局法制监督科科长