韩朝委员：

您提出的“关于农村新农合改制”的提案收悉。现答复如下：

一、医疗保障工作开展情况

党中央、国务院高度关注民生保障，积极推进多层次医疗保障制度体系建设，建成世界上规模最大的医疗保障体系，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。通过完善城乡统一的居民医保和大病保险制度，统筹城乡医疗救助制度，健全门诊共济保障机制，实施药品集中带量采购、开展医保目录准入谈判等，持续降低职工和城乡居民就医费用负担，参保人员基本医疗保障需求得到较好满足。

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》豫政办〔 2016〕173 号文件精神，2016年底我市印发了《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）的通知》郑政办〔 2016〕78 号，按照文件要求，整合了城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，该制度的建立推进了医药卫生体制改革，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义，意见从覆盖范围、资金筹资、保障待遇、保障范围、医疗服务管理、基金管理都做了细致的安排和规定。紧接着在12月份又出台了《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民大病保险实施办法（试行）的通知》豫政办〔 2016〕217 号，在城乡居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，体现出从国家到地方各级领导对城乡居民就医看病问题的高度重视。

2017年10月在首都北京人民大会堂召开的中国共产党第十九次全国代表大会上，十八届党的总书记习近平提出了要全面深化改革的意见，次年国家进行体制改革，在国家层面单独设立医疗保障局，随后各级政府新组建了医疗保障局，职能整合后，医疗保障工作职能改为由新组建的医疗保障局履行，这都是在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度等工作中对筑牢民生保障底线作出安排部署，是切实减轻重特大疾病患者医疗费用负担，解除人民群众疾病医疗费用后顾之忧的重要保障，也是持续增强广大群众幸福感、获得感、安全感的重要保证。

二、保障待遇标准

（一）基本医疗保险制度原则

依据《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）的通知》郑政办〔 2016〕78 号第二条内容：建立郑州市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度的原则：

1、筹资标准和保障水平与我市经济和社会发展水平及各方面的承受能力相适应；

2、个人缴费和政府补助相结合；

3、基金以收定支、收支平衡；

4、各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。

（二）普通门诊医疗待遇

     城乡居民医保普通门诊医疗按国家、省规定实行门诊统筹。城乡居民门诊统筹按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立，门诊统筹基金从城乡居民医保基金中列支，透支部分从城乡居民医保基金中支付。市本级门诊统筹定点单位为二类以下（含二类）定点医疗机构，各县（市）门诊统筹定点单位为乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室。参保居民在城乡居民门诊统筹定点医疗机构以外的其他医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付，门诊医疗费由个人全额负担。

城乡居民门诊统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为：市级（或二类） 45%、县级（或一类） 55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室65%；年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元，不设起付线；参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转、不累计；享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。市人力资源社会保障部门根据基金的运行情况对门诊统筹待遇进行适当调整。      

（三）住院医疗待遇

1、参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，起付标准以下的费用由个人承担。

医院类别                                                     起付标准 （元）             报销比例

乡镇卫生院（社区卫生服务机构）                   150                        150-1000元80%；1000元以上90%

一类定点医疗机构                                          600                         600-3000元65%；3000元以上75%

二类定点医疗机构                                        1200                       1200-5000元60%；5000元以上70%

三类定点医疗机构                                        2000                        2000-8000元55%；8000元以上65%

2、倾斜政策：

①80周岁以上高龄老人基本医保报销比例提高5%；

②参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付比例在原定基础上提高5%；

③≤14周岁参保居民住院起付标准减半；

④城乡居民基本医疗保险参保人员在县级及以上中医类定点医疗机构住院的，住院起付标准在同类别定点医疗机构规定标准基础上降低100元。

⑤其他参保居民年度内在二类以上（含二类）定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半（中医类医疗机构先降低100元，再减半）。

⑥参保人员在同一自然年度内出院后再次住院的，起付标准降低50%。超过起付标准、不超过最高支付限额的符合规定的住院医疗费用，统筹基金按比例支付。统筹基金最高支付限额年度累计为15万元。

（四）城乡居民大病保险（大病保险）

大病保险资金采取从各省辖市、省直管县（市）城乡居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集，不再额外向城乡居民收取。大病保险筹资标准按全省城乡居民基本医疗保险当年总筹资额的6%左右确定。

大病保险实行差异化筹资政策。根据各省辖市、省直管县（市）上年度居民人均可支配收入水平、大病保险受益情况和城乡居民人口构成情况，由省级人力资源社会保障部门会同省级财政部门分档确定各省辖市、省直管县（市）本年度大病保险筹资标准。

大病保险年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。大病保险起付线为 1.5 万元。参保居民在一个保险年度内住院（含多次住院），只负担一次大病保险起付线。大病保险分段报销比例综合考虑大病保险资金收支情况和城乡居民医疗费用情况确定。参保居民一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付。

分段报销比例为： 1.5万元-5万元（含5万元）支付50%, 5万元-10万元（含10万元）支付60%, 10万元以上支付70%。

大病保险最高支付限额为40万元。

三、门诊慢特病医疗待遇

（一）病种范围：

包括基本医疗保险门诊规定病种、重特大疾病门诊病种和重特大疾病医疗保障门诊特定药品（合并简称门诊慢特病）。其中门诊规定病种32种、重特大疾病45种。

（二）执行原则：

不设起付标准，定点治疗、限额管理。

参保人可同时享受重特大疾病门诊病种待遇和职工医疗保险门诊规定病种待遇，但合并不超过两种，报销比例为85%。

（三）申办方式：

符合郑州市门诊慢特病病种范围和准入标准的人员（含异地居住、异地安置参保人员），可通过定点医疗机构或医保经办机构按规定随时在网上申报，鉴定结果以短信形式及时向参保人员反馈。

伴严重并发症的糖尿病等原集中办结的门诊慢特病病种自鉴定通过时间的次月起享受待遇；恶性肿瘤等原即时办结的门诊慢特病病种自申报之日起6个工作日内享受待遇，待遇享受的具体时间将通过手机短信形式发送至申报人。因需要变更门诊慢特病病种的，根据其原病种待遇享受情况确定变更后病种的待遇享受时间。

四、异地就医

1、基本概念：参保居民在统筹区域外发生的就医行为。

2、备案方式：

①现场备案：到参保地医保经办办事大厅办理。

②网上备案：国家医保服务平台APP或微信搜索“国家异地就医备案”小程序；郑好办APP。

3、病人住院时选择开通省内和跨省异地就医直接结算的定点医疗机构，出院时可在医院直接结算。

4、报销执行原则：

   省内： 执行参保地“三个目录”、参保地待遇标准

   省外： 执行就医地“三个目录”、参保地待遇标准

最后，目前我市已按照《郑州市人民政府办公厅关于郑州市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》郑政办〔2021〕24号文件要求，实现市级统筹。2022年12月29日按照《河南省医疗保障局、河南省财政厅关于进一步做好河南省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》豫医保办〔 2022〕48号、《郑州市医疗保障局关于进一步做好郑州市基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》郑医保办〔2022〕81号文件精神，取消我市参保人员省内异地就医备案，实现省内就医无异地，自2023年1月1日开始实施。同时按照制定政策权限规定，县市级无权擅自扩大统筹区上级制定的政策和保障范围，我局严格按照上级政策执行的同时，对合理的建议和意见也会及时向医疗保障的上级主管部门积极反映。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往继续关注我市医疗保障工作，并提出宝贵意见。

   荥阳市医疗保障局

　　　　　　　　　　　　　       2023年5月29日

联系单位及电话：荥阳市医疗保障局  0371-85090188