国家卫生计生委卫生发展研究中心 顾雪非

　　目前，我国已经构建了由城镇职工医保、城乡居民医保（城镇居民医保、新农合）和城乡医疗救助组成的基本医疗保障制度，加上城乡居民大病保险、商业健康险和其他补充保险、疾病应急救助、慈善救助等，一起构成了多层次医疗保障体系。城乡医疗救助制度从2003年试点至今，在保障弱势群体基本医疗保障权益方面发挥了重要作用，救助范围从住院救助向门诊救助、重特大疾病救助扩大，救助对象从低保对象、特困人员向低收入和因病致贫人群拓展。为充分发挥制度效能，此次出台的《通知》对相关制度在支付政策衔接、经办服务衔接、保障对象衔接、监督管理衔接四个方面作出了全面而具体的要求。

　　支付政策衔接方面，大病保险的筹资来源于城乡居民医保而无独立的筹资来源，因此城乡居民大病保险只是城乡居民基本医疗保险的拓展和延伸，其作用有二：一是强化了医保对高费用段的保障力度，二是推动医保经办主体的多元化。作为普惠式制度，大病保险在基本医保基础上提高了10%-15%的报销比例。但在实际中，救助对象获得大病保险的概率很低。究其原因，大病保险起付标准的设置是以当地人均可支配收入作为参考基础，并未和每个家庭实际医疗支出挂钩，不同收入水平家庭对同一标准的敏感度不同，由于自负水平仍然较高，因此，事实上支付能力越强的家庭获得大病保险的概率越高。名义上，救助对象可以获得基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多项制度的补偿，但事实上很难越过大病保险的制度“门槛”。因此，大病保险的支付政策应进一步向弱势群体倾斜，例如降低或取消救助起付线、提高报销比例，才能使弱势群体有机会获得多项制度的保护。正如医疗救助与基本医疗保险的衔接——医疗保险的起付线、共付比例、封顶线这些防范“道德风险”（过度利用医疗服务）的制度设计，成为了影响弱势群体获得医疗服务的障碍，因此支付政策的有效衔接设计正是针对这些的关键点。

　　经办服务有效衔接的核心内容有二：一是优化医疗费用结算程序，遵循“先保险、后救助”的原则，从单一的按人次结算升级到按人次结算和按人头累计结算相结合；二是实现“一站式”结算服务，各项制度都在医疗机构发生信息交换，不让群众垫支、跑腿。

　　保障对象方面主要是将农村建档立卡贫困人口纳入重特大疾病救助的范围，实现医疗救助与健康扶贫的有效衔接，发挥政策合力。贫困与健康两大问题往往互为因果，关联性强，医疗保障与减贫工作的有效结合必将起到“一加一大于二”的效果。这些工作，需要相关部门在理念上达成共识，在工作配合上实现突破。

　　如上所述，《通知》是政府相关部门对医疗救助、大病保险、健康扶贫相关制度和工作实际运行中出现问题提出的有针对性的调整方案，有助于提高多层次医疗保障体系整体的公平和效率。在工作推进过程中应做好监测评价，不断完善，持续改进，以促进“人人享有基本医疗卫生服务”的目标尽早实现。